WZÓR

                                                                                                      .................................................

                                                                                                                       ( miejscowość, data)

........................................................

 (nazwa klubu)

 

Starostwo Powiatowe

ul. Wyszyńskiego 37

11-100 Lidzbark Warmiński

 

 

Wniosek o wydanie zaświadczenia 

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu z ewidencji klubów sportowych, których statut nie przewiduje prowadzenia działalności gospodarczej/uczniowskich klubów sportowych w celu*…………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

 

Uzasadnienie:

* stowarzyszenie. zamierza wziąć  udział w otwartym konkursie ofert, aby realizować cel statutowy związany z upowszechnianiem kultury fizycznej i sportu, aktualny wypis  z ewidencji jest  załącznikiem do oferty; w innym celu (w jakim).

 

Zakres danych do wypisu z ewidencji klubów sportowych (zaznaczyć właściwe):

 

1. data wpisu;
2. numer ewidencyjny;
3. imiona i nazwiska oraz daty urodzenia członków komitetu założycielskiego;
4. nazwa, siedziba oraz adres klubu sportowego;
5. imiona, nazwiska i funkcje osób wchodzących w skład zarządu i organu kontroli wewnętrznej;
6. informacja o statucie: data jego uchwalenia, data zmiany statutu;
7. dane osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych;
8. cel działania;
9. teren działania;
10. data wykreślenia klubu sportowego z ewidencji;
11. inne uwagi.

 

 

 

 

 

Z poważaniem         

     

            …………………………………………

            (podpis)