Wniosek o wydanie zaświadczenia
informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:
Administrator danych: Administratorem danych osobowych jest Starosta Lidzbarski z siedzibą przy ul. Wyszyńskiego 37 , 11-100 Lidzbark Warmiński, tel. 089 767 7900, www.powiatlidzbarski.pl
Inspektor ochrony danych: Dane kontaktowe inspektora ochrony danych ul. Wyszyńskiego 37 , 11-100 Lidzbark Warmiński, e-mail: iod@powiatlidzbarski.pl
Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania: Przetwarzanie danych osobowych odbywać się będzie na podstawie art. ….. ustawy z dnia ….. w celu …..
Odbiorcy danych: dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych/mogą być przekazywane np.: stronom postępowania/jednostce przechowującej kopię danych/jednostce wykonującej np. prawo jazdy.
Okres przechowywania danych osobowych: dane będą przechowywane będą przez okres … lat po upływie roku, w którym zakończono realizację usługi
Prawo dostępu do danych osobowych: Osoba, której dane dotyczą posiada prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, żądania ich usunięcia gdy nie są już niezbędne do celów, dla których były przetwarzane albo przewiduje to przepis prawa oraz prawo do żądania ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto posiada prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych z przyczyn związanych z jej szczególną sytuacją.
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
Konsekwencje niepodania danych osobowych: Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jest obowiązkowe, a ich niepodanie będzie skutkowało niezrealizowaniem usługi.
Przekazanie danych do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej: dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie: dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
.................................................
( miejscowość, data)
........................................................
(nazwa klubu)
Starostwo Powiatowe
ul. Wyszyńskiego 37
11-100 Lidzbark Warmiński
Wniosek o wydanie zaświadczenia
Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu z ewidencji klubów sportowych, których statut nie przewiduje prowadzenia działalności gospodarczej/uczniowskich klubów sportowych w celu*…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Uzasadnienie:
* stowarzyszenie. zamierza wziąć udział w otwartym konkursie ofert, aby realizować cel statutowy związany z upowszechnianiem kultury fizycznej i sportu, aktualny wypis z ewidencji jest załącznikiem do oferty; w innym celu (w jakim).
Zakres danych do wypisu z ewidencji klubów sportowych (zaznaczyć właściwe):
- data wpisu;
- numer ewidencyjny;
- imiona i nazwiska oraz daty urodzenia członków komitetu założycielskiego;
- nazwa, siedziba oraz adres klubu sportowego;
- imiona, nazwiska i funkcje osób wchodzących w skład zarządu i organu kontroli wewnętrznej;
- informacja o statucie: data jego uchwalenia, data zmiany statutu;
- dane osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych;
- cel działania;
- teren działania;
- data wykreślenia klubu sportowego z ewidencji;
- inne uwagi.
Z poważaniem
…………………………………………
(podpis)